Askep Trauma Fraktur

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“FRAKTUR TERBUKA”

Nama          : Ld Muh Ady Ardyawan

NPM :911312906105.076

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI S1 KEPERAWATAN

STIK AVICENNA KENDARI

2015

FORMAT LAPORAN  ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa   :Ld Muh Ady Ardyawan             Tanggal : 28 Oktober 2015

Identitas Pasien

Nama Pasien      :  Ny S

Umur                  : 50 tahun

Jenis Kelamin     :  Perempuan

Diagnosa medis  :  Fraktur Terbuka

No MR               :  12 38 90

Riwayat penyakit sekarang

1.  Pengkajian primer :

1.      Airway     

a. tidak ada sumbatan jalan nafas

2.      Breathing

a.       RR 20 x/menit,

b.      irama napas teratur

c.       ronchi(-)

d.      wheezing (-)

3.      Circulation

a.       Td 100/80 mmHg

b.      nadi 84x/menit

c.       suhu 37,5 ’C

d.      akral dingin

e.       mukosa bibir lembab

f.       turgor kulit elastic

      4.  Disability

a. GCS 15

b. keadaan umum komposmetis

c. skala nyeri 6

5.  Exposure

a.    tampak patah terbuka di bagian tungkai bawah

b.    luka robek di bagian tungkai bawah ± 2 cm

2. Pengkajian skunder:

2.1. Data Subyektif    

      A.. Riwayat  Penyakit Sekarang

Ø  Keluhan Utama 

                 Nyeri

Ø  Uraian riwayat

Klien masuk ke UGD RS imanuel tanggal 28-10-2013 pukul 15.00 wib dengan keluhan nyeri pada kaki dan terdapat pendarahan pada kaki bagian kanan bawah , setelah terjadinya kecelakan sepeda motor.

Ø  Riwayat pengobatan sebelumnya

-           

Ø  Riwayat trauma/Injuri

Keluarga klien mengatakan pasien blm pernah mengalami cidera tulang pada kaki.

      B. Riwayat penyakit dahulu

Ø Penyakit yang pernah diderita

Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit lain, sepeti hipertensi, DM.

Ø Obat-obatan yang digunakan

-

Ø Therapi alternatif lain

-

Ø Dirawat atau tidak , Bila  ya : kapan dan berapa lama dirawat

Keluarga mengatakan klien belum pernah dirawat sebelumnya

      C. Riwayat Psikososial

Ø Perilaku yang berisiko

Dari keterangan keluaraga  pasien, pasien selalu menggunakan kendaraan bermotor jika akan beraktifitas dengan jarak tempuh dekat maupun jauh dan klien terkadang buru-buru tidak menggunakan helm

Ø Pekerjaan

Berdasarkan keterangan klien, klien bekerja sebagai petani di kampungnya

Ø Dukungan

Dari keluarga berharap keaadaan pasien membaik, sembuh dan bisa berkumpul kembali bersama keluarga

2.2 Data Obyektif

      A. Pemeriksaan Umum

Ø  Tingkat Kesadaran

Dimana klien dengan keadaan composmetis karena memiliki kesadaran yang baik dengan GCS (15) E,4:V,5:M,6

Ø  Fungsi motorik

Pasien dapat melakukan gerakan fleksi jika dilakukan respon nyeri

Ø  Membrane mukosa/kulit  (warna, turgor, suhu)

Membran mukosa kering, warna kulit pucat, tugor kulit tidak elastis

Ø  Tanda-tanda vital

ü  Td: 100/70 mmHg

ü  Nadi: 84x/menit

ü  Suhu 37,5 ‘C

ü  RR 20 x/menit

Ø  Bau

ü  Mulut klien bau karena belum dibersihkan

      B. Pemeriksaan Fisik ( head to toe)

          Kepala dan wajah

Ø  Leher

Tidak ada pembesran jugulairs , tidak ada jejust

Ø  Dada

ü Bentuk dada simetris

ü Terdapat pembesatran jogularis, ada jejas (panjang 3 cm)

ü RR 20x/menit

Ø  Abdomen

ü  Inspeksi : bentuk dada, abdomen terlihat simetris

ü  Palpasi : tidak ada trauma abdomen

ü  Auskultasi : bising usus 8 x/menit

ü  Perkusi :   tidak dilakukan

Ø  Genetalia

ü  tidak di periksa

Ø  Ekstremitas

ü    Ektremitas bawah sebelah kanan  lecet (2cm) dan patah terbuka di tungkai kanan

2.3 Pemeriksaan Penunjang

         1. Radiologi

Gambaran complete fracture os tibia & libula dextra 1/3 distal di sertai disposisitalokrinalist join & fraktur os calcaneus dextra

         2. hasil laboratorium

-

3. Therapy obat-obatan

ü  Terapi cairan

Rl 20 tetes/menit

ü  Terapi obat

Schelto 1 amp

Keterolak 1 amp

Lidocain 1 amp

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien    : Ny S                                      Tanggal           : 28-10-2013

Diagnosa         : Fraktur terbuka                     No Rm                        : 12 38 90       

ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Pasien : Ny S                                    Tanggal : 28-10-2013 Diagnosa       : Fraktur Terbuka                  No Rm : 12 38 90
Pengkajian	Masalah keperawatan	tujuan
A : - Tidak ada sumbatan jalan nafas B : - RR : 20x/mnt -   Wheezing(-) -   Nafas teratur C : - N : 84x/mnt - Mukosa bibir lembab - Turgor kulit elastis - sianosis (+) D: -  GCS 15 - Keadaan umum composmetis - skala nyeri 6 E : Tampak Patah Terbuka Di Tungkai Bawah Dengan Luka Robek ±2 Cm	Nyeri b.d eflek spaasme otot, gerakan fragmen tulang yang patah	Setelah di lakukan askep di harapkan maslah dapat teratasi dengan KH : - skala nyeri berkurang(<6) -     klien lebih nyaman & tidak meringis kesakitan.

Intervensi	Implementasi	Evaluasi
- Observasi ttv - pasang bidai - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic Sesuai indikasi - anjurkan klien untuk membatasi aktivitas terutama di area yang nyeri -  anjurkan tekhnik relaksasi nafas dalam - kolaborasi untuk pemeriksaan radiologi - balut tekan pada area yang robek - kolaborasi dengan dokter untuk konsultasi dengan dokter sp bedah	- mengobservasi ttv - memasang bidai - berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic(schelto 10 mg) - menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas terutama di area yang nyeri -  menganjurkan tekhnik relaksasi nafas dalam - berkolaborasi untuk pemeriksaan radiologi - member balut tekan pada area yang robek - berkolaborasi dengan dokter untuk konsultasi dengan dokter sp bedah	S : klien mengatakan nyeri berkurang pada bagian tungkai kanan O : - skala nyeri 4 - terpasang bidai di tungkai kanan bawah - klien merasa lebih nyaman - hasil ro : fraktur tibia & libula 1/3 distal A : masalah teratasi P: Hentikan intervene